Rabu, 29 Mei 2013

ASKEB NIFAS


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM HARI KE II
PADA Ny ”V” RIWAYAT EPISIOTOMI
     



Tanggal masuk   : 10 Desember 2008
Pukul                  : 10.00 WIB
No. MR              :
                                                                                                                    

I.                               PENGKAJIAN
A.                Data Subyektif
1.   Identitas                   Istri                                          Suami
Nama                        : Ny. V                                                Tn. T
         Umur                                    : 30 tahun                                35 tahun                                 
         Agama                      : Islam                                     Islam
Suku / bangsa           : Jawa / Indonesia                   Jawa / Indonesia
Pendidikan               : SMU                                     SMU
Pekerjaan                  : IRT                                        Swasta
            Alamat                     : Sewon bantul

2.   Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih sedikit mulas karena habis melahirkan

3.   Riwayat perkawinan
Ini adalah pernikahan ibu yang pertama, menikah sejak berumur 20 tahun,       
         dengan suami sekarang lama pernikahan  10 tahun

4.   Riwayat Menstruasi
Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari teratur. Jumlah cukup (ganti    
Pembalut 3-4 kali / hari), disminorhoe tidak ada
         HPHT           : 08 Februari 2008
HPL             : 15 November 2008

5.   Riwayat Obstetri
G : II, P 1: 2, Ab : 1, Ah : 1
     
NO
Tahun
jenis persalinan
penolong
    tpt
H/M
   JK
      BB lahir
  komplikasi
keterangan
1
2007
abortus uk 12 mg







2
2008
normal
bidan
BPS
H
P
       3400 gr

perdarahan sedang





















6.   Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakn alat kontrasepsi apapun karena ingin segera punya anak
                    
7.   Riwayat Kesehatan
·    Riwayat penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti jantung,DM, Hepatitis, TBC, Epilepsi
1        Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit seperti jantung, DM, hepatitis,TBC, epilepsi.
2        Riwayat kehamilan kembar
Ibu mengatakan dalam pihak keluarga baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang mempunyai riwayat kehamilan kembar

8.   Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM, Hepatitis, TBC,hipertensi, atau penyakit menular

9.   Riwayat Persalinan Terakhir tanggal 10 Desember 2008, Pukul

Kala
Lama
Perdarahan
Implementasi
Keterangan
I

II




III

IV
7 jam

45 menit




5 menit

2 jam



Asuhan persalinan normal




Menejemen aktif kala III

Heating perinium karena episiotomi
Observasi KU ibu


Bayi lahir perempuan,normal
BB : 3400 gr,
PB : 48 cm





10. Pengawasan kala IV
     
Jam Ke
Waktu
Tensi
(mmHg)
Suhu
ºC
Nadi
x/menit
TFU
Kontraksi
Uterus
Kandung
kemih
Perdarahan
I

12.30
12.45
13.00
13.15
120/70
120/70
110/80
110/80
36,5
80
1 jari ↓ pst
1 jari ↓ pst
1 jari ↓ pst
1 jari ↓ pst
Baik
Baik
Baik
Baik
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
50 cc

II
13.45
14.15
110/80
110/80
36,5
36,5
80
75
1 jari ↓ pst
1 jari ↓ pst
Baik
Baik
Kosong
Kosong
10 cc

11. Pola Kebiasaan
a)      Nutrisi saat ini
Frekuensi makan 3 x / hari, porsi 1 piring rata, jenis nasi, sayur, lauk
Makanan dan minuman pantangan tidak ada   
                  Keluhan : tidak ada
                  Frekuensi minum 7-8 gelas / hari, jenis air putih,teh, susu
                  Keluhan : tidak ada
b)      Eliminasi
BAK 4-6 x / hari warna kuning jernih, keluhan tidak ada
BAB 1 x / hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan
Keluhan tidak ada
c)      Istirahat
Ibu tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 5-6 jam.
Keluhan : tidak ada.
Cara mengatasi keluhan : tidak ada
d)     Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.Ibu mengatakan selama
               Masa nifas ini belum melakukan aktifitas
e)      Kebersihan
Ibu mandi 2 x / hari, menggunakan sabun dikamar mandi
Gosok gigi 2 x / hari, mengunakan pasta gigi
Keramas 2 x seminggu, menggunakan shampo
Ganti pakaian 2 x sehari.
Potong kuku setiap kali mulai panjang
Kebersihan badan / kulit cukup
Ganti pembalut 2-3 x / hari atau setiap kali terasa penuh
f)       Hubungan Sexual
Ibu mengatakan selama nifas ini belum melakukan hubungan seksual             
Pengetahuan ibu tentang seksual masa nifas :
Ibu mengatakan selam masa nifas belum boleh melakukan hubungan seksual




12. Riwayat psikososial, Spiritual, pengetahuan
a)      Psikososial
3        Hubungan suami dan keluarga cukup harmonis
4           Hubungan ibu dengan tetangga dan masyarakat cukup harmonis,
ditandai dengan ibu sering ikut arisan dan pengajian RT
5           Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
6           Keadaan ibu sekarang
Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran anaknya, karena ini sangat diharapkan
7           Ibu mengatakan ingin didampingi oleh suami dan keluarga dalam masa
Nifas ini
b)      Spiritual
Ibu mengatakan beragama islam, tetapi saat ini belum menjalankan ibadah karena masa nifas, akan tetapi ibu tetap berdo'a
         c)   Pengetahuan ibu tentang nifas
Ibu mengatakan nifas adalah masa setelah melahirkan

B.                 Data Obyektif
a.   Pemeriksaan fisik
1.   Pemeriksaan umum
a.   Keadaan umum  : baik
b.   Kesadaran          : composmentis
c.   Vital sign            : T : 110/70mmHg, S : 37 ºC, R : 23 x/menit, N :    83x/menit
d.   BB : 70 kg
e.   TB : 151 cm

2.   Pemeriksaan khusus
a.                   Inspeksi
1.   Kepala                : Bentuk mesochepal, rambut ikal, warna kemeraha
        han, bersih tidak ada ketombe
2.   Muka                  : Bentuk simetris, cloasma gravidarum tidak ada,oe
        dema tidak ada
3.   Mata                   : Bentuk simetris, sclera tidak ikterik,conjungtiva
                                                              merah muda
4.   Mulut                 : Bentuk simetris,tidak ada stomatitis, gigi tidak ada
                                                              karies dentis, ataupun ginggivitis, kebersihan mu
                       lut cukup
5.   Leher                  : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, lymfe
                       maupun bendungan vena jugolaris
6.   Dada                  : Payudara simetris, papila mammae menonjol,
  produksi ASI lancar, tidalk ada masa
                           7.   Perut                   : TFU i jari↓dibawah pusat, contraksi uterus baik,
                                                              striae gravidarum tidak ada, tidak ada luka bekas
                                                              operasi
                           8.   Genetalia            : Luka perineumada, jahitan masih basah, tanda
                                                              Tanda infeksi tidak ada, lochea rubra banyak, tak
                                                              Berbau
9.      Ekstrimitas
Atas                    : Bentuk normal, oedema tidak ada, varices tidak
                             Ada, kuku bersih
Bawah                : Bentuk normal, oedema tidak ada, varices tidak
                             ada, kuku bersih
Keluhan              : Tidak ada
b.                  Perkusi
   Reflek patela  kana (+), kiri (+)

                  3. Pemeriksaan penunjang
                      Tidak dilakukan
   

II.   INTERPRESTASI DATA
     DX    : Seorang wanita, Primipara, umur 30 tahun, post partum hari ke -2 dengan
                 Riwayat episiotomi
     DO    :
1        Ibu mengatakan ini adalah persalinannya yang pertama
2        Usia ibu saat ini adalah 30 tahun
3        Ibu mengeluh masih merasa agak nyeri pada luka jahitan
              DS     :
1        Vital Sign : T : 110 / 70 mmHG N : 80 x / mnt 
     R : 20 x / mnt                     S : 37ºC
2                                                  Dada              : Payudara simetris, punting susu menonjol,  hiperpigmentasi pada areola mamae, pengeluaran ASI lancer, kebersihan punting susu cukup,tidak ada masa
3        Genetalia : Ada luka pada perineum, jahitan masih basah, lochea rubra, tan
Da- tanda infeksi tidak ada, tidak berbau
Masalah    : Tidak berbau



   III. DIAGNOSA POTENSIAL
         Tidak ada
   IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
         Tidak ada
    V. PERENCAAN
         Tanggal              : 10 Desember 2008                jam : 09.35 WIB
1.      Informasikan hasil pemeriksaan
2.      Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
3.      Ajari ibu tehnik menyusui
4.      Beri KIE tentang gizi seimbang
5.      Ajari ibu breast care post natal
6.      Berikan KIE tentang luka jahitan
7.      Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas
   VI. PELAKSANAAN       
         Tanggal              : 10 Desember 2008                Jam : 09.35 WIB
1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu baik setelah
Melahirkan ini
2.      Menganjurkan pada ibu untuk pemberian ASI eksklusif sampai bayi berumur
6 bulan tanpa makana pendamping yang lain.
4        Mengajari pada ibu tehnik menyusui yang baik
5        Mencuci tangan dahulu sebelum menyusui
6        Membersihkan punting susu dengan kapas basah dan keluarkan sedikit ASI
Lalu oleskan sekitar areola sebagai antisepti
7        Pangku bayi dan letakan kepala bayi pada siku ibu dan tanga ibu menahan
Pantat bayi.
8        Tubuh bayi menghadap keperut ibu, perut bayi menempel pada badan ibu
9        Sentuhkan puting susu pada bibir bayi /pipi bayi untuk merangsang agar mu
Lut bayi terbuka lebar
10    Setelah mulut bayi terbuka lebar, segera masukan puting susu sampai areola
Kemulut bayi
11    Menetekan bayi dengan payudara kiri dan kana secara berganti
          4. Memberikan KIE tentang gizi seimbang ibu nifas
12    Ibu makan makanan bergizi 1 piring lebih banyak dari pada sebelum hamil
13    Memperbanyak makan sayuran hijau dan buah untuk menambah darah dan mengganti sel-sel tubuh yang rusak
14    Minum kapsul vitamin A dosis tinggi
15    Minum 1 tablet penambah darah setiap hari selama masa nifas
         5.  Mengajari ibu breast care post natal
1        Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan breast care
2        Dengan kapas yang sudah dibasahi minyak lalu bersihkan punting susu
3        Tangan petugas diolesi minyak dan olesi payudara ibu
4        Lakukan pengurutan berputar dari tengah, berputar kesamping lalu kebawah
5        Lanjutan dari bagian samping payudara, diurut dari pangkal keputing dengan sisi jari kelingking
6        Payudara diurut dari pangkal keputing dengan ujung-ujung jari.
7        Setiap gerakan dilakukan 10-15 kali
8        Lalu teruskan dengan kompres payudara dengan air hangat dan dingin secara bergantian, penyiraman terakhir dengan air hangat.
9        Pasien dirapihkan, alat dibereskan.
10    Memberikan KIE tentang perawatan luka jahitan
11    Setiap kali mandi, daerah genetalia dibersihkan perlahan dengan air hangat dan sabun dari arah vagina sampai keanus
12    Setelah itu keringkan dan olesi dengan bethadine.
13    Ganti pembalut setiap kali terasa basah / tersa penuh.
14    Cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan daerah genetalia.
15    Mengajurkan ibu untuk tidak sering menyentuh luka
8.      Menjelaskan tanda bahaya nifas
1        Perdarahan vagina berlebih dengan durasi dari 3 hari
2        Keluar cairan berbau dari jaln lahir
3        Oedema daerah muka, tangan, dan kaki mungkin disertai sakit kepala dan kejang.
4        Payudara bengkak kemerahan disertai rasa sakit
5        Mengalami gangguan jiwa
9.      EVALUASI
Tanggal :      10 Desember 2008                  Jam : 10.00 WIB
1. Ibu merasa bahagia dengan kondisi / keadaannya yang semakin baik
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mengatakan akan melak
    Sanakan anjuran yang di berikan
3.      Ibu telah mengerti tentang cara perawatan luka jahitan.
4.      Ibu telah mengetahui gizi ibu nifas yang baik
5.      Telah diberikan latihan Breast care pada ibu dan ibu telah bisa mempraktekan dengan benar
6.      Ibu paham dengan tanda-tanda bahaya nifas dan akan memperhatikan
7.      Ibu telah bisa mempraktekan cara menyusui yang benar. 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar