Jumat, 31 Mei 2013

ASKEB BBL PATOLOGI


TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA BAYI BARU LAHIR
BY. NY. “V” DENGAN ASFIKSIA BERAT
 DI RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL

I.       PENGUMPULAN DATA DASAR
Tanggal 15 Februari 2013                                     Pukul : 08.45 WIB
A.    Identitas
1.      Bayi
Nama                     :  Bayi Ny.V
Tanggal lahir         :  15 Februari 2013
Jam lahir                :  02.00 WIB
Jenis kelamin         :  Laki-laki
2.      Orang tua
Nama Istri       :  Ny. V                     Nama suami   :   Tn. A
Umur               :  29 tahun                     Umur             :   29 tahun
Agama             :  Katolik                       Agama           :   Katolik
Suku                :  Jawa                           Suku              :   Jawa
Pendidikan      :  DIII                           Pendidikan    :   SMU
Pekerjaan         :  Swasta                       Pekerjaan       :   Swasta
Alamat            : Sokoliman II, Bejiharjo, Karangmojo,

B.     Alasan Datang
Bayi  asfiksia berat

C.     Keluhan Utama
-        Bayi Ny.V lahir tidak langsung menangis
-        Bayi  bernafas cepat
-        Gerak kurang aktif
-        Ekstremitas biru kepucatan
-        Reflek hisap lemah
D.    Riwayat Persalinan
1.      Persalinan ditolong oleh          :  Dokter
2.      Jenis persalinan                       :  Sectio caesaria
3.      Tempat persalinan                   :  RB Leonisa
4.      Lama persalinan                      :  1 Jam
5.      Keadaan air ketuban               :  Jernih
6.      Keadaan umum BBL              :  Kelahiran tunggal
                                                         Usia kehamilan saat melahirkan +
                                                         40 minggu

E.     Pemeriksaan Fisik
1.      Nilai APGAR
No
Aspek yang dinilai
0
1
2
Waktu
1
5
1.
Frekuensi denyut jantung
Tidak ada
Kurang dari 100
Lebih dari 100
1
1
2.
Usaha bernafas
Tidak ada
Lambat teratur
Menangis kuat
0
1
3.
Tonus otot
Lumpuh
Ekstremitas flexi sedikit
Gerakan aktif
0
0
4.
Reaksi terhadap rangsangan
Tidak ada
Gerakan sedikit
Menangis
0
0
5.
Warna kulit
Biru / pucat
Tubuh kemerahan ekstremitas biru
Seluruh tubuh kemerahan
0
1





1
3

2.      Antropometro
a         Berat badan                       :  3400 gr
b        Panjang badan                   :  48 cm
c         Lingkar kepala                  :  32 cm
d        Lingkar dada                     :  33 cm
e         Lila                                    :  11 cm
3.      Refleks
a         Rotting                              :  ada
b        Hisap                                 : tidak ada
c         Moro                                 :  ada
d        Tonic neck                         :  ada
e         Palmargrap                        :  ada
4.      Menangis                                 :  merintih
5.      Tanda Vital
a         Suhu                                  :  36oC
b        Nadi                                  :  140 x / menit
c         Pernafasan                         :  88 x / menit
6.      Kepala
a         Simetris                             :  tidak ada kelainan yang dialami
b        Ubun-ubun besar               :  cembung
c         Ubun-ubun kecil               :  cekung
d        Caput succedenum            :  tidak ada
e         Cephal hematoma             :  tidak ada
f         Sutura                                :  tidak ada moulage
g        Luka di kepala                  :  tidak ada
h        Kelainan yang dijumpai    :  tidak ada kelainan
7.      mata
a         konjungtiva                       :  merah muda
b        Sklera                                :   putih
c         Posisi                                 :  simetris kanan dan kiri
d        Kotoran                             :  tidak terdapat kotoran
e         Perdarahan                        :  tidak terdapat perdarahan  
8.      Hidung
a         Lubang hidung                  :  terdapat 2 lubang kanan dan kiri
b        Cuping hidung                  :  ada, kanan dan kiri simetris, nafas cepat
c         Keluaran                            :  tidak ada
9.      Mulut
a         Warna bibir                       :  agak pucat
b        Sianosis                             :  tidak sianosis
c         Simetris                             :  atas dan bawah
d        Palatum                             :  tidak ada celah
e         Saliva                                :  tidak ada hipersaliva
f         Bibir                                  :  tidak ada labia skizis
g        Gusi                                   :  merah, tidak ada laserasi
h        Lidah bintik putih             :  tidak ada
10.  Telinga
a         Simetris                             :  kanan dan kiri
b        Daun telinga                      :  ada kanan dan kiri
c         Lubang telinga                  :  ada, kanan dan kiri berlubang
d        Keluaran                            :  tidak ada
11.  Leher
a         Kelainan                            :  tidak ada kelainan
b        Pergerakan                        :  dapat bergerak ke kanan dan kiri
12.  Dada
a         Retraksi                             : tidak ada tarikan dinding dada
b        Ketinggalan gerak             : tidak, pergerakan dada simetris
c         Simetris                             :  simetris kanan dan kiri
d        Pergerakan                        :  bergerak waktu bernafas
e         Bunyi nafas                       :  vasculer
f         Bunyi jantung                   :  teratur
g        Frekuensi jantung              :  140 x / menit
13.  Perut
a         Bentuk                              :  simetris, tidak ada kelainan
b        Distensi                             :  tidak
c         Kelainan                            :  tidak ada kelainan
14.  Tali pusat
a         Pembuluh darah                :  2 arteri dan 1 vena
b        Perdarahan                        :  tidak ada perdarahan
c         Kelainan                            :  tidak ada tanda-tanda infeksi
15.  Kulit
a         Warna                                :  pucat
b        Turgor                               :  baik
c         Vernik koseosa                  :  ada
d        Kelainan                            :  tidak ada kelainan
16.  Punggung
a         Bentuk                              :  lurus
b        Kelainan                            :  tidak ada kelainan kelainan spina bifida
17.  Ekstremitas
a         Tangan                              :  simetris kanan dan kiri, dingin
b        Kaki                                  :  simetris kanan dan kiri, dingin
c         Gerakan                             :  tidak aktif
d        Kuku                                 :  lengkap
e         Bentuk kaki                       :  lurus
f         Bentuk tangan                   :  lurus
g        Kelainan                            :  tidak ada kelainan
18.  Genitalia                                  :  jenis kelamin laki-laki

II.    Interpretasi Data Dasar
A.    Diagnosa
Bayi Ny. v umur  0 hari, lahir secara sectio caesaria cukup bulan, dengan asfiksia berat.
Dasar Subjektif :
1.      Ibu mengatakan melahirkan tanggal 15 Januari 2013, jam 02.00 WIB
2.      Ibu mengatakan bayinya tidak langsung menangis saat lahir
3.      Ibu mengatakan HPHT : 11 Mei 2012
Dasar Objektif :
1.         KU bayi lemah
2.         Kesadaran Composmentis
3.         Bayi kurang aktif
4.         Bayi menangis merintih
5.         BB: 3400 gr, PB : 48 cm
6.         RR : 88x/menit, suhu : 36 oC, Nadi : 140x/menit
7.         LK : 32 cm, LD : 33 cm
8.         Repleks menghisap tidak ada
9.         Ekstremitas biru kepucatan

B.     Masalah
1.      Gangguan pemenuhan O2
2.      Gangguan pemenuhan nutrisi
3.      Hipotermi

Dasar Subjektif : -

Dasar Objektif :
1.      Refleks hisap lemah
2.      Respirasi  88x/menit
3.      Terpasang O2 HB 5 liter dengan head box
4.      Suhu tubuh bayi 36oC
5.      Tubuh bayi teraba dingin
6.      Ekstremitas biru kepucatan
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah potensial
1.      Gagal nafas
2.      Hipotermi berat
3.      Kejang
IV. Identifikasi Masalah dan Kebutuhan yang membutuhkan penanganan segera dan kolaborasi
-        Pasang O2
-        Thermoregulasi
-        Kolaborasi dengan dokter Sp. A untuk perawatan dan tindak lanjut
V.    Perencanaan
Pada tanggal 15 Februari 2013, Jam : 14.20 Wib
1.      Puasakan bayi untuk sementara waktu
2.      Observasi tanda-tanda vital
3.      Lakukan perawatan bayi baru lahir
4.      Monitor kelancaran O2
5.      Pantau frekuensi pernafasan
6.      Observasi refleks hisap
7.      Beri Asi melalui OGT
8.      Timbang berat badan bayi setiap hari
9.      Menjaga kehangatan bayi dengan memperhatikan prinsip kehilangan panas pada bayi (evaporasi, radiasi, konduksi, dan konveksi)
10.  Kolaborasi dengan dokter Sp. A dalam pemberian terapi
VI.  Pelaksanaan
Pada tanggal 15 februari 2013, Jam : 14.30 WIB
1.        Memuasakan bayi untuk sementara waktu untuk mencegah aspirasi selama bayi dalam kondisi asfiksia
2.      Mengoservasi tanda-tanda vital (Nadi, suhu, dan pernafasan)
3.      Melakukan perawatan pada bayi baru lahir
a         Melakukan perawatan tali pusat
b        Mengganti popok yang basah
4.      Memonitor kelancaran O2  HB 7-8 liter
5.      Memantau frekuensi pernafasan
6.      Mengobservasi refleks hisap
7.      Memberikan Pasi melalui OGT 2,5 cc
8.      Menimbang berat badan bayi
9.      Menjaga kehangatan bayi dengan memperhatikan prinsip kehilangan panas pada bayi (evaporasi, radiasi, konduksi, konveksi)
10.  Mengkolaborasikan dengan dokter Sp. A untuk pemberian terapi
pasang Infus D10% -  9-8 tetes/menit
Injeksi Vicilin 2x170 mg
Injeksi luminal 2x9 mg (IM) bila kejang
Injeksi ranitidine 2x6 mg ( bila residu coklat )

VI. Evaluasi
Pada tanggal 15 Februari 2013, Jam : 09.15 WIB
1.      Bayi dipuasakan untuk sementara waktu karena residu coklat (3 cc)
2.      Hasil observasi tanda-tanda vital
a.    Nadi : 145x/menit
b.    Suhu : 36 oc
c.    Pernafasan : 88x/menit
3.      Tali pusat dibiarkan terbuka (tidak terbungkus kasa), popok yang basah diganti dengan popok yang kering
4.      O2 telah terpasang sebanyak 5 liter dengan head box
5.      Refleks hisap masih lemah
6.      Telah diberikan Pasi lewat OGT 2,5 cc
7.      Berat badan bayi : 3400 gram
8.      Masalah hipotermi teratasi, suhu : 36,5 0 C
9.      Therapy obat telah di berikan

Catatan Perkembangan
Hari ke-2
Tanggal 17 Februari 2013, Jam : 14.00 WIB
S    :  a.   Ibu mengatakan sudah memberikan PASI pada bayinya
         b.   Ibu mengatakan bayinya BAB 2x
         c.   ibu mengatakan bayi hanya di lap dengan waslap
O   :  a.   Keadaan umum bayi : nangis merintih, gerak (+)
               Rooting refleks        : (+)
               Sucking refleks        : (+), lemah.
               Swallowing refleks  : (+)
         b.   Tanda-tanda vital
               RR          :  84 x / menit
               Suhu       :  36,8oC
               Nadi       :  120 x / menit
         c.   Warna kulit kemerahan
         d.   Tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi dan masih basah
         e.   Perut bayi tidak kembung
         f.    Eliminasi
               BAB       :  2x/hari
               BAK      :  8x/hari
         g. berat badan bayi 3400 gram

A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir umur 2 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir secara normal dengan secsio cesarea, tanggal 15 Februari 2013, jam 02.00 WIB
         Masalah        :  tidak ada
         Kebutuhan   :  1.   Perawatan tali pusat
                                 2.   Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 3.   Perawatan bayi sehari-hari
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Memonitor  kelancaran O2 dan tetesan infus D10 %  (8-9 tetes/menit)
         3.   Merawat tali pusat
         4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
         4.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian intak nutrisi (sonde 7 cc)
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi

Hari ke 3
Tanggal 18 februari 2013, Jam :  10.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya tidak rewel, bayi tidur + 16 jam
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK + 6 – 8 kali sehari, BAB 2 x sehari
         3.   Ibu mengatakan bayinya hanya minum PASI saja setiap 3 jam

O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
         2.   Tanda-tanda vital
               RR             :  84 x / menit
               Suhu          :  37oC
               Nadi          :  130 x / menit
               BB             :  3350 gr
         3.   Warna kulit kemerahan       
         4.   Tali pusat agak kering
A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 3 hari dengan asfiksia berat
         Dasar         :  Bayi baru lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 wib.
         Masalah     :  Tidak ada
         Kebutuhan :    1.   Perawatan tali pusat
                                 2.   Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 3.   Perawatan bayi sehari-hari
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Memonitor  kelancaran O2 dan tetesan infus D10 %  (8-9 tetes/menit)
         3.   Merawat tali pusat
         4.   Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
         5.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian intak nutrisi (sonde 10 cc/3 jam)
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi


Hari ke 4
Tanggal 19 februari 2013, jam 22.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan baik dan tidak rewel
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
         3.   Ibu mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
               Tanda – tanda vital
               RR          :  88 x / menit
               Suhu       :  37oC
               Nadi       :  128x/menit
               BB          :  3400 gr
         2.   Warna kulit kemerahan
         3.   Tali pusat mulai kering
A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 4 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013
         Masalah        :  tidak ada
         Kebutuhan   :  1.   Perawatan tali pusat
                                 2.   Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 3.   Perawatan bayi sehari-hari
                                 4.   Lepas OGT
                                 5.  Monitor reflek hisap
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Memonitor  kelancaran O2 dan tetesan infus D10 %  (8-9 tetes/menit)
         3.   Merawat tali pusat
         4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
         5.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi 2.  
         6.   Melepas OGT
         7.   Memberikan nutrisi dengan menyusu pada ibunya dan dengan menggunakan sendok

Hari ke 5
Tanggal 20 februari 2013, jam 14.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan baik dan tidak rewel
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
         3.   Ibu mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
               Tanda – tanda vital
               RR          :  88 x / menit
               Suhu       :  37oC
               Nadi       :  128x/menit
               BB          :  3200 gr
         2.   Warna kulit kemerahan
         3.   Tali pusat mulai kering
A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 5 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir normal dengan vaccum ekstraksi tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 WIB
         Masalah        :  tidak ada                       
         Kebutuhan   :  1.   Perawatan tali pusat
                                 2.   Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 3.   Perawatan bayi sehari-hari
                                 4.  Monitor reflek hisap
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Memonitor  kelancaran O2 dan tetesan infus D10 %  (8-9 tetes/menit)
         3.   Merawat tali pusat
         4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
         5.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi 2.  
         6. Memonitor reflek hisap
        
Hari ke 6
Tanggal 21 februari 2013, jam 14.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan baik dan tidak rewel
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
         3.   Ibu mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
               Tanda – tanda vital
               RR          :  88 x / menit
               Suhu       :  37oC
               Nadi       :  128x/menit
               BB          :  3300 gr
         2.   Warna kulit kemerahan
         3.   Tali pusat sudah kering

A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 6 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 WIB
         Masalah        :  tidak ada           
         Kebutuhan   : 1. Memberkan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 2.   Perawatan bayi sehari-hari
                                 4.   Monitor reflek hisap
                                 5.  Lepas O2  dan infus
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Melepas O2  dan infus
         3.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi
         4. Memonitor reflek hisap

Hari ke 7
Tanggal 22 februari 2013, jam 09.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan baik dan tidak rewel
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
         3.   Ibu mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
               Tanda – tanda vital
               RR          :  88 x / menit
               Suhu       :  37oC
               Nadi       :  128x/menit
               BB          :  3400 gr
         2.   Warna kulit kemerahan
         3.   Tali pusat sudah kering
A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 7 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, puku 02.00 wib
         Masalah        :  tidak ada
         Kebutuhan   :  1. Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 3.   Perawatan bayi sehari-hari
                                 4.   Monitor reflek hisap
                                 5.  Lepas O2  dan infus
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Melepas O2  dan infus
         3.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi
         4. Memonitor reflek hisap

Hari ke 8
Tanggal 23 februari 2013, jam 09.00 WIB
S    :  1.   Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan baik dan tidak rewel
         2.   Ibu mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
         3.   Ibu mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O   :  1.   Keadaan umum bayi baik
               Tanda – tanda vital
               RR          :  88 x / menit
               Suhu       :  36,7oC
               Nadi       :  128x/menit
               BB          :  3400 gr
         2.   Warna kulit kemerahan
         3.   Tali pusat sudah kering
A   :  Diagnosa
         Bayi baru lahir normal umur 7 hari dengan asfiksia berat
         Dasar            :  Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 wib
         Masalah        :  tidak ada
         Kebutuhan   :  1.Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
                                       a. Personal hygiene bayi
                                       b. Pemberian nutrisi
                                       c. Pertahankan suhu tubuh bayi
                                 2.   Perawatan bayi sehari-hari
                                 3.   Monitor reflek hisap
                                 4.  Berikan imunisasi hb 0
P    :  1.   Memonitor KU dan VS
         2.   Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
               a. Personal hygiene bayi
               b. Pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi
               c. Pertahankan suhu tubuh bayi
         3. Memonitor reflek hisap
         4. Memberikan imunisasi Hb 0
         5. Memperbolehkan bayi untuk pulang

DAFTAR PUSTAKA


Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Gulardi H. dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR

Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP

Yayasan Bina Pustaka Prawiroharjo. 2002. Pelaksanaan Kesehatan Maternal dan Neotatal. Jakarta : YBC

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar