ASKEB BBL PATOLOGI
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA BAYI BARU LAHIR
BY. NY. “V” DENGAN ASFIKSIA BERAT
DI RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
Tanggal 15 Februari 2013 Pukul
: 08.45 WIB
A.
Identitas
1.
Bayi
Nama : Bayi Ny. “V”
Tanggal lahir : 15
Februari 2013
Jam lahir : 02.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
2.
Orang tua
Nama Istri : Ny.
“V” Nama
suami : Tn.
“A”
Umur : 29 tahun Umur : 29
tahun
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku : Jawa
Suku : Jawa
Pendidikan : DIII Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sokoliman II, Bejiharjo,
Karangmojo,
B.
Alasan Datang
Bayi asfiksia berat
C.
Keluhan Utama
-
Bayi Ny.V lahir tidak langsung menangis
-
Bayi bernafas cepat
-
Gerak
kurang aktif
-
Ekstremitas biru kepucatan
-
Reflek hisap lemah
D.
Riwayat Persalinan
1.
Persalinan ditolong oleh : Dokter
2.
Jenis persalinan : Sectio caesaria
3.
Tempat persalinan : RB Leonisa
4.
Lama persalinan : 1 Jam
5.
Keadaan air ketuban : Jernih
6.
Keadaan umum BBL : Kelahiran tunggal
Usia
kehamilan saat melahirkan +
40
minggu
E.
Pemeriksaan Fisik
1.
Nilai APGAR
No
|
Aspek yang dinilai
|
0
|
1
|
2
|
Waktu
|
|
1
|
5
|
|||||
1.
|
Frekuensi denyut
jantung
|
Tidak ada
|
Kurang dari 100
|
Lebih dari 100
|
1
|
1
|
2.
|
Usaha bernafas
|
Tidak ada
|
Lambat teratur
|
Menangis kuat
|
0
|
1
|
3.
|
Tonus otot
|
Lumpuh
|
Ekstremitas flexi
sedikit
|
Gerakan aktif
|
0
|
0
|
4.
|
Reaksi terhadap
rangsangan
|
Tidak ada
|
Gerakan sedikit
|
Menangis
|
0
|
0
|
5.
|
Warna kulit
|
Biru / pucat
|
Tubuh kemerahan
ekstremitas biru
|
Seluruh tubuh
kemerahan
|
0
|
1
|
1
|
3
|
|||||
2.
Antropometro
a
Berat badan : 3400 gr
b
Panjang badan : 48
cm
c
Lingkar kepala : 32 cm
d
Lingkar dada : 33 cm
e
Lila : 11 cm
3.
Refleks
a
Rotting
: ada
b
Hisap
: tidak ada
c
Moro : ada
d
Tonic neck : ada
e
Palmargrap : ada
4.
Menangis : merintih
5.
Tanda Vital
a
Suhu : 36oC
b
Nadi : 140 x / menit
c
Pernafasan : 88 x / menit
6.
Kepala
a
Simetris : tidak ada kelainan yang dialami
b
Ubun-ubun besar : cembung
c
Ubun-ubun kecil : cekung
d
Caput succedenum : tidak ada
e
Cephal hematoma : tidak ada
f
Sutura : tidak ada moulage
g
Luka di kepala : tidak ada
h
Kelainan yang dijumpai : tidak ada kelainan
7.
mata
a
konjungtiva
: merah muda
b
Sklera
: putih
c
Posisi : simetris kanan dan kiri
d
Kotoran : tidak terdapat kotoran
e
Perdarahan : tidak terdapat perdarahan
8.
Hidung
a
Lubang hidung : terdapat 2 lubang kanan dan kiri
b
Cuping hidung : ada, kanan dan kiri simetris, nafas cepat
c
Keluaran : tidak ada
9.
Mulut
a
Warna
bibir : agak pucat
b
Sianosis
: tidak sianosis
c
Simetris : atas dan bawah
d
Palatum : tidak ada celah
e
Saliva : tidak ada hipersaliva
f
Bibir : tidak ada labia skizis
g
Gusi : merah, tidak ada laserasi
h
Lidah bintik putih : tidak ada
10. Telinga
a
Simetris : kanan dan kiri
b
Daun telinga : ada kanan dan kiri
c
Lubang telinga : ada, kanan dan kiri berlubang
d
Keluaran : tidak ada
11. Leher
a
Kelainan : tidak ada kelainan
b
Pergerakan : dapat bergerak ke kanan dan kiri
12. Dada
a
Retraksi
: tidak ada
tarikan dinding dada
b
Ketinggalan
gerak : tidak, pergerakan dada
simetris
c
Simetris : simetris kanan dan kiri
d
Pergerakan : bergerak waktu bernafas
e
Bunyi nafas : vasculer
f
Bunyi jantung : teratur
g
Frekuensi jantung : 140 x / menit
13. Perut
a
Bentuk : simetris, tidak ada kelainan
b
Distensi
: tidak
c
Kelainan : tidak ada kelainan
14. Tali pusat
a
Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
b
Perdarahan : tidak ada perdarahan
c
Kelainan : tidak ada tanda-tanda infeksi
15. Kulit
a
Warna : pucat
b
Turgor : baik
c
Vernik koseosa : ada
d
Kelainan : tidak ada kelainan
16. Punggung
a
Bentuk : lurus
b
Kelainan : tidak ada kelainan kelainan spina bifida
17. Ekstremitas
a
Tangan : simetris kanan dan kiri, dingin
b
Kaki : simetris kanan dan kiri, dingin
c
Gerakan : tidak aktif
d
Kuku : lengkap
e
Bentuk kaki : lurus
f
Bentuk tangan : lurus
g
Kelainan : tidak ada kelainan
18. Genitalia : jenis kelamin laki-laki
II. Interpretasi Data Dasar
A.
Diagnosa
Bayi Ny. v
umur 0 hari, lahir secara sectio caesaria cukup bulan, dengan asfiksia berat.
Dasar Subjektif :
1.
Ibu
mengatakan melahirkan tanggal 15 Januari 2013, jam 02.00 WIB
2.
Ibu
mengatakan bayinya tidak langsung menangis saat lahir
3.
Ibu
mengatakan HPHT : 11 Mei 2012
Dasar
Objektif :
1.
KU
bayi lemah
2.
Kesadaran
Composmentis
3.
Bayi
kurang aktif
4.
Bayi
menangis merintih
5.
BB:
3400 gr, PB : 48 cm
6.
RR
: 88x/menit, suhu : 36 oC,
Nadi : 140x/menit
7.
LK
: 32 cm, LD : 33 cm
8.
Repleks
menghisap tidak ada
9.
Ekstremitas
biru
kepucatan
B.
Masalah
1.
Gangguan pemenuhan O2
2.
Gangguan
pemenuhan nutrisi
3.
Hipotermi
Dasar Subjektif : -
Dasar Objektif :
1.
Refleks
hisap lemah
2.
Respirasi 88x/menit
3.
Terpasang O2 HB 5 liter dengan head box
4.
Suhu tubuh bayi 36oC
5.
Tubuh bayi teraba dingin
6.
Ekstremitas
biru
kepucatan
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah potensial
1.
Gagal
nafas
2.
Hipotermi
berat
3.
Kejang
IV. Identifikasi Masalah dan Kebutuhan yang
membutuhkan penanganan segera dan kolaborasi
-
Pasang O2
-
Thermoregulasi
-
Kolaborasi dengan dokter Sp. A untuk perawatan dan tindak lanjut
V. Perencanaan
Pada tanggal 15 Februari 2013, Jam : 14.20 Wib
1.
Puasakan
bayi untuk sementara waktu
2.
Observasi
tanda-tanda vital
3.
Lakukan
perawatan bayi baru lahir
4.
Monitor
kelancaran O2
5.
Pantau
frekuensi pernafasan
6.
Observasi
refleks hisap
7.
Beri
Asi melalui OGT
8.
Timbang
berat badan bayi setiap hari
9.
Menjaga
kehangatan bayi dengan memperhatikan prinsip kehilangan panas pada bayi
(evaporasi, radiasi, konduksi, dan konveksi)
10. Kolaborasi dengan dokter Sp. A dalam
pemberian terapi
VI. Pelaksanaan
Pada tanggal 15 februari 2013, Jam : 14.30 WIB
1.
Memuasakan
bayi untuk sementara waktu untuk mencegah aspirasi selama bayi dalam kondisi
asfiksia
2.
Mengoservasi
tanda-tanda vital (Nadi, suhu, dan pernafasan)
3.
Melakukan
perawatan pada bayi baru lahir
a
Melakukan
perawatan tali pusat
b
Mengganti
popok yang basah
4. Memonitor kelancaran O2 HB 7-8 liter
5. Memantau frekuensi pernafasan
6. Mengobservasi refleks hisap
7. Memberikan Pasi melalui OGT 2,5 cc
8. Menimbang berat badan bayi
9. Menjaga kehangatan bayi dengan
memperhatikan prinsip kehilangan panas pada bayi (evaporasi, radiasi, konduksi,
konveksi)
10. Mengkolaborasikan dengan dokter Sp. A
untuk pemberian terapi
pasang Infus D10% -
9-8 tetes/menit
Injeksi Vicilin
2x170 mg
Injeksi luminal
2x9 mg (IM) bila kejang
Injeksi ranitidine 2x6 mg ( bila
residu coklat )
VI. Evaluasi
Pada tanggal 15 Februari 2013, Jam : 09.15 WIB
1.
Bayi
dipuasakan untuk sementara waktu karena residu coklat (3 cc)
2.
Hasil
observasi tanda-tanda vital
a.
Nadi
: 145x/menit
b. Suhu : 36 oc
c. Pernafasan : 88x/menit
3.
Tali
pusat dibiarkan terbuka (tidak terbungkus kasa), popok yang basah diganti
dengan popok yang kering
4.
O2
telah
terpasang sebanyak
5 liter dengan head box
5.
Refleks
hisap masih lemah
6.
Telah diberikan Pasi
lewat OGT
2,5 cc
7.
Berat
badan bayi : 3400 gram
8.
Masalah
hipotermi teratasi, suhu : 36,5 0 C
9.
Therapy obat telah di berikan
Catatan Perkembangan
Hari ke-2
Tanggal 17 Februari 2013, Jam : 14.00 WIB
S : a. Ibu mengatakan sudah memberikan PASI pada bayinya
b. Ibu mengatakan bayinya BAB 2x
c. ibu mengatakan bayi hanya di lap dengan waslap
O : a. Keadaan umum bayi : nangis merintih, gerak
(+)
Rooting refleks : (+)
Sucking refleks : (+), lemah.
Swallowing refleks : (+)
b. Tanda-tanda
vital
RR : 84 x / menit
Suhu : 36,8oC
Nadi : 120 x / menit
c. Warna
kulit kemerahan
d. Tali
pusat tidak ada tanda-tanda infeksi dan masih basah
e. Perut
bayi tidak kembung
f. Eliminasi
BAB : 2x/hari
BAK : 8x/hari
g. berat badan bayi 3400 gram
A : Diagnosa
Bayi baru lahir umur 2 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir secara normal dengan secsio cesarea, tanggal
15 Februari 2013, jam 02.00 WIB
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1. Perawatan tali pusat
2. Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Perawatan bayi sehari-hari
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Memonitor kelancaran O2 dan tetesan infus D10 % (8-9 tetes/menit)
3. Merawat
tali pusat
4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
4. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian intak nutrisi (sonde
7 cc)
c. Pertahankan suhu tubuh bayi
Hari ke 3
Tanggal 18 februari 2013, Jam : 10.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel, bayi
tidur + 16 jam
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK + 6 – 8 kali sehari, BAB 2 x sehari
3. Ibu
mengatakan bayinya hanya minum PASI saja setiap 3 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
2. Tanda-tanda
vital
RR : 84 x / menit
Suhu : 37oC
Nadi : 130 x / menit
BB : 3350 gr
3. Warna
kulit kemerahan
4. Tali
pusat agak kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 3 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi baru lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 wib.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : 1. Perawatan tali pusat
2. Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Perawatan bayi sehari-hari
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Memonitor kelancaran O2 dan tetesan infus D10 % (8-9 tetes/menit)
3. Merawat
tali pusat
4. Memberikan
injeksi vicilin 2x170mg
5. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian intak nutrisi (sonde
10 cc/3 jam)
c. Pertahankan suhu tubuh bayi
Hari ke 4
Tanggal 19 februari 2013, jam 22.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan
baik dan tidak rewel
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
3. Ibu
mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital
RR : 88 x / menit
Suhu : 37oC
Nadi : 128x/menit
BB : 3400 gr
2. Warna
kulit kemerahan
3. Tali
pusat mulai kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 4 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1. Perawatan tali pusat
2. Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Perawatan bayi sehari-hari
4. Lepas OGT
5. Monitor reflek hisap
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Memonitor kelancaran O2 dan tetesan infus D10 % (8-9 tetes/menit)
3. Merawat
tali pusat
4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
5. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi
c. Pertahankan suhu tubuh bayi 2.
6.
Melepas OGT
7. Memberikan
nutrisi dengan menyusu pada ibunya dan dengan menggunakan sendok
Hari ke 5
Tanggal 20 februari 2013, jam 14.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan
baik dan tidak rewel
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
3. Ibu
mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital
RR : 88 x / menit
Suhu : 37oC
Nadi : 128x/menit
BB : 3200 gr
2. Warna
kulit kemerahan
3. Tali
pusat mulai kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 5 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir normal dengan vaccum ekstraksi tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 WIB
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1. Perawatan tali pusat
2. Perawatan pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Perawatan bayi sehari-hari
4. Monitor reflek hisap
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Memonitor kelancaran O2 dan tetesan infus D10 % (8-9 tetes/menit)
3. Merawat
tali pusat
4. Memberikan injeksi vicilin 2x170mg
5. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi
c. Pertahankan suhu tubuh bayi 2.
6. Memonitor reflek hisap
Hari ke 6
Tanggal 21 februari 2013, jam 14.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan
baik dan tidak rewel
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
3. Ibu
mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital
RR : 88 x / menit
Suhu : 37oC
Nadi : 128x/menit
BB : 3300 gr
2. Warna
kulit kemerahan
3. Tali
pusat sudah kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 6 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 WIB
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1. Memberkan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
2. Perawatan bayi sehari-hari
4. Monitor reflek hisap
5. Lepas O2 dan infus
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Melepas O2 dan infus
3. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi
c. Pertahankan suhu tubuh bayi
4. Memonitor reflek hisap
Hari ke 7
Tanggal 22 februari 2013, jam 09.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan
baik dan tidak rewel
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
3. Ibu
mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital
RR : 88 x / menit
Suhu : 37oC
Nadi : 128x/menit
BB : 3400 gr
2. Warna
kulit kemerahan
3. Tali
pusat sudah kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 7 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, puku 02.00 wib
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1. Memberikan penyuluhan
pada ibu dan keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b.
Pemberian nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Perawatan bayi sehari-hari
4. Monitor reflek hisap
5. Lepas O2 dan infus
P : 1. Memonitor KU dan VS
2.
Melepas O2 dan infus
3. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi
c. Pertahankan suhu tubuh bayi
4. Memonitor reflek hisap
Hari ke 8
Tanggal 23 februari 2013, jam 09.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan bayinya dapat minum ASI dengan
baik dan tidak rewel
2. Ibu
mengatakan bayinya BAK dan BAB lancar
3. Ibu
mengatakan bayinya tidur selama + 16 jam
O : 1. Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital
RR : 88 x / menit
Suhu : 36,7oC
Nadi : 128x/menit
BB : 3400 gr
2. Warna
kulit kemerahan
3. Tali
pusat sudah kering
A : Diagnosa
Bayi
baru lahir normal umur 7 hari dengan asfiksia berat
Dasar : Bayi lahir normal dengan sectio caesaria tanggal 15 februari 2013, pukul 02.00 wib
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : 1.Perawatan pada ibu dan
keluarga tentang :
a.
Personal hygiene bayi
b. Pemberian
nutrisi
c.
Pertahankan suhu tubuh bayi
2. Perawatan bayi sehari-hari
3. Monitor reflek hisap
4. Berikan imunisasi hb 0
P : 1. Memonitor KU dan VS
2. Memberikan
penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi
c. Pertahankan suhu tubuh bayi
3. Memonitor reflek hisap
4. Memberikan imunisasi Hb 0
5. Memperbolehkan bayi untuk pulang
DAFTAR PUSTAKA
Mochtar,
Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri.
Jakarta : EGC
Wiknjosastro,
Gulardi H. dkk. 2007. Asuhan Persalinan
Normal. Jakarta : JNPK-KR
Wiknjosastro,
Hanifa. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta
: YBP
Yayasan
Bina Pustaka Prawiroharjo. 2002. Pelaksanaan
Kesehatan Maternal dan Neotatal. Jakarta : YBC
Komentar
Posting Komentar